Hilfsmittel-Versorgung: Hochwertigkeit des Hörgeräts bei Schwerhörigkeit

Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte haben Anspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln, die eine Erkrankung oder Behinderung ausgleichen. Über Art und Qualität der ausgleichenden Hilfsmittel gibt es immer wieder rechtliche Auseinandersetzungen. Das Sozialgericht Detmold entschied nun einen Rechtsstreit, in dem es um die Kostenübernahme eines hochwertigen Hörgerätes ging. 

Kernaussage der Entscheidung:

Ist mit bloßen Vertragsgeräten ein optimaler Ausgleich des Hörverlustes nicht mehr möglich, haben Schwerhörige gegenüber ihrer gesetzlichen Krankenversicherung einen vollumfänglichen Anspruch auf Versorgung mit einem technisch hochwertigeren Hörgerät.

Das Sozialgericht Detmold entschied so in einem Fall, in dem sich der Schwerhörige in einer geräuschintensiven Umgebung unter Zuhilfenahme eines Vertragsgeräts nicht mehr verständigen konnte (Urteil vom 05.10.2011, Az: S 5 KR 97/08). Der Hörgeschädigte hatte sich ein hochwertiges Hörgerät anpassen lassen, welches die Hörbeeinträchtigung besser auszugleichen vermochte.

Die Krankenversicherung des Klägers sei, so das Sozialgericht, verpflichtet gewesen, die über die Versorgungspauschale hinausgehenden Kosten für eine Hörgeräte-Versorgung zu übernehmen.

Der Einwand der Krankenversicherung

Die Krankenversicherung hatte sich im Verfahren noch auf die Existenz fester Versorgungsverträge mit den Akustikern und dem Bestehen von Festbeträgen im Bereich der Hörhilfen berufen. Aufgrund des Bestehens des Festbetrages in diesem Bereich müsse der Versicherte die über die Beträge hinausgehenden Kosten selbst tragen.

Anmerkung: Derartige Festbeträge werden nach § 36 SGB V vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt. Sie begrenzen die Leistungspflicht und somit den Versorgungsanspruch des Versicherten. 

Das Urteil des Sozialgerichts Dortmund

Das Sozialgericht Detmold hat dieser Argumentation eine Absage erteilt:

Für den Versorgungsanspruch des Versicherten seien die individuellen Verhältnisse maßgeblich. Im konkreten Fall sei die Versorgung mit dem hochwertigen Hörgerät erforderlich gewesen. Die Krankenkasse hatte damit auch die damit verbundenen Kosten zu ersetzen. 

Dies folgt bereits aus der Sachleistungsverantwortung der Krankenversicherung. Das bloße Bestehen von Festbeträgen in dem Bereich der Hörhilfen führt hingegen nicht zu Einschränkungen im Leistungskatalog. Die Sachleistungsverantwortung besteht bei einer Erforderlichkeit des technisch hochwertigeren Hilfsmittel ungemindert. Eine  Leistungsbegrenzung erfolgt mit den Festbetragsregelungen nur im Hinblick auf die Frage der Kostengünstigkeit der Versorgung. Diese Frage ist aber, wie gesagt, unabhängig von der Erforderlichkeit zu beurteilen.

Fazit

Ist das technisch bessere Hörgerät zur Kompensation der Behinderung / Erkrankung erforderlich, hat der Versicherte auf diese Versorgungsleistung auch einen Anspruch. Die Festbetragsregelungen bedeuten nicht, dass der Versicherte notwendige Leistungen nur mit Zuzahlung erhalten kann.