Magenverkleinerung auf Kasse

Die gesetzliche Krankenversicherung kann bei einer operativen Magenverkleinerung ausnahmsweise zur Leistung verpflichtet sein.

Dies ist das Resultat eines heute bekannt gegebenen Urteils des Landessozialgerichts Mainz vom 13.10.2011 (Az.: L 5 KR 12/11).

Eine Leistungspflicht für operative Magenverkleinerungen besteht im Regelfall eigentlich nicht. Bei diesem Grundsatz bleibt es auch. Eine Verkleinerung des Magens stellt nämlich nur eine sog. mittelbare Krankenbehandlung dar. Es wird nicht die eigentliche Ursache für das Übergewicht – das Essverhalten – therapiert. Das krankhafte Essverhalten wird durch die Magenverkleinerung nur mittelbar beeinflusst.

Die operative Behandlung überschreitet so im Regelfall die Grenze der Notwendigkeit, da zunächst eine Therapie des Essverhaltens angezeigt wäre. Nun hat das Landessozialgericht Mainz die Magenverkleinerung im konkreten Ausnahmefall dennoch als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich und damit als erstattungsfähig angesehen.  Und zwar unter der Voraussetzung, dass die Magenverkleinerung als letztes, wirksames Mittel in Aussicht steht. Juristen nennen diese Anforderung das “ultima ratio”-Prinzip.

Demzufolge darf die Magenverkleinerung keine aufschiebbare operative Maßnahme sein. Gestützt werden kann die Nichtaufschiebbarkeit laut dem LSG Mainz auf eine der folgenden Gründe:

  • “Art und Schwere der Krankheit” bzw. “psychosoziale Gegebenheiten” des Patienten ergeben die Nichtaufschiebbarkeit oder
  • die herkömmliche Therapie hat ohnehin keine Aussicht auf Erfolg
Die Folge bei Vorliegen eines derartigen Ausnahmefalls: Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Sofern ein derartiger Ausnahmefall nicht vorliegt, verbleibt es aber bei der fehlenden Leistungspflicht – der auch in Zukunft vorliegende Regelfall.
Angemerkt sei im Übrigen noch Folgendes: Im abgeurteilten Fall war die Operation auch unter der zweiten Voraussetzung angezeigt – die Klägerin wog bei einer Körpergröße von 166 cm 177 kg , was einem BMI von 64,2 kg/qm entsprach.